Н. И. Пирогов. Патологическая анатомия заболеваний холерой. Часть 4

Продолжениесерии публикаций перевода со старофранцузского одного из выдающихся трудов Н.И. Пирогова «Патологическая анатомия заболеваний холерой. Атлас» (1849).

*«У смертного одра». Эдвард Мунк,1893 год.*

ТАБЛИЦА IX.

На таблице этой показаны: 1) третий вид холерного процесса (холерный тифоид), то есть холерный процесс в сочетании с тифоидом; 2) особая разновидность второго вида простого холерного процесса (см. табл. II); 3) последовательные изменения слизистой оболочки в тифозном периоде холеры (см. табл. VI и VII).

Рис. 1.Третий вид холерного процесса в сочетании с тифозным процессом. – В результате излития зернистых частиц Пейеровы бляшки подвздошной кишки значительно набухли и стали желтовато-белого цвета; они окружены темно-красной каймой, что связано с текущей гиперемией слизистой оболочки. Это изменение Пейеровых бляшек отличается от простого холерного процесса, прежде всего, сильным отеком (они утратили свою неровность, см. табл. II и III), более обильным огибающим излитием зернистых и гноевидных частиц в криптах бляшек, что придает этим бляшкам желтоватый вид, подобный тому, который встречается при брюшном тифе, и гораздо более сильной гиперемией вокруг бляшек. По моему мнению, эту смешанную форму холерного процесса следует отличать от обычного или последующего тифозного периода холеры, так как патологические изменения, представленные здесь, на рис. 1, встречаются и в алгидном периоде заболевания.

Рис. 3. Особая форма простого холерного процесса с отеком отдельных мелких крипт, а также ворсинок слизистой оболочки кишечника, которые имеют желтовато-красный цвет из-за налития кровью. При этой форме также наблюдается значительное выделение кровянистой холерной жидкости, смешанной с остатками эпителия и частицами разложившейся крови. Это происходит в острых случаях холеры. Красный цвет кишечника, вызванный налитием кровью, можно ошибочно принять за истинную гиперемию.

На рис. 2, 4, 5 и 6 представлены разные изменения слизистой оболочки в тифозном периоде холеры (см. табл. VI и VII).

Рис. 2. В результате застоя разложившихся клеток крови и слущивания столбчатого эпителия, покрывающего ворсинки, на сетчатых Пейеровых бляшках и отдельных криптах видны небольшие точечные углубления темно-серого цвета. Слизистая оболочка анемична.

На рис. 4 показано изменение слизистой оболочки подвздошной кишки в тифозном периоде холеры. Обычно такое сильное изменение рассматривается как нормальное или почти нормальное состояние слизистой оболочки. Оболочка эта гладкая, совершенно анемичная, без каких-либо скоплений гноя; но при тщательном ее исследовании под водой с помощью лупы обнаруживается, что она, так сказать, лысая, то есть полностью лишена ворсинок, остатки которых, лишенные эпителия, собрались тут и там в виде островков; Пейеровы бляшки сменяются ретикулярными углублениями, едва заметными невооруженным глазом; но при исследовании под микроскопом видно, что слизистая оболочка частично разрушена, и под ней отчетливо различима мышечная оболочка. Этому состоянию, очевидно, предшествовали тяжелые патологические изменения слизистой оболочки, а именно: слущивание столбчатого эпителия, набухание, размягчение и выпадение ворсинок.

Рис. 5 и 6. Холерные изъязвления подвздошной кишки. – Изъязвления, выраженные так отчетливо, как на этих двух рисунках, можно увидеть очень редко. Мы наблюдали только три случая. Обычно смерть наступает до того, как изъязвления полностью сформируются. Пейеровы бляшки, пораженные холерными изъязвлениями, имеют грубую, неровную поверхность, без особых отложений вещества; ворсинки иногда полностью разрушены и отделены от слизистой оболочки, иногда лишены эпителия и разбросаны по бугоркам изъязвления; вся изъязвленная поверхность затвердела, края ее светло-коричневого цвета, слегка гиперемированы и приподняты. – Я не могу с точностью сказать, находятся ли изъязвления, изображенные на этой таблице, в стадии полного развития или уже в процессе заживления. Из наблюдений лишь очень малого числа холерных изъязвлений, я могу только констатировать, что в трех случаях, о которых я упоминал, тифозный период длился довольно долго.

ТАБЛИЦА X.

Здесь показаны некоторые особенности поражения отдельных крипт и Пейеровых бляшек, а также четвертый вид смешанного холерного процесса – тифозно-холерный процесс.

Рис. 1. Последующее изменение отдельных крипт слизистой оболочки и Пейеровых бляшек в тифозном периоде холеры. – Маленькие мешочки приподняты, тверды на ощупь и усеяны темными пятнами. Бляшки отечны, окружены гиперемичным ореолом и склонны к изъязвлению.

Рис. 2. Кишечник человека, умершего от алгидной холеры в течение нескольких часов. Этот пациент, медбрат в госпитале, в течение нескольких дней скрывавший диарею, при вскрытии представил весьма примечательный случай. Пейеровы бляшки были необычной длины (8-10 сантиметров), бледно-желтого цвета, набухшие и окруженные красноватым ободком. Их значительная отечность и обесцвечивание были обусловлены излитием в их ткани светлой жидкости и набуханием ворсинок слизистой оболочки, которой они покрыты. При исследовании этих же бляшек под микроскопом были обнаружены частицы, похожие на гнойные частицы Леберта.

Рис. 3. Тифозное изъязвление подвздошной кишки у человека, умершего от брюшного тифа, который перешел в холеру. Пациент поступил в госпиталь 30 июня 1848 года и умер там 10 июля. Сильная цефалгия, головокружение, диарея, лихорадка с упадком сил, затем рвота и спазмы – таковы были предвестники болезни, которая продолжалась пять дней, когда пациент поступил в больницу со всеми симптомами брюшного тифа. При вскрытии тела были обнаружены обширные очаги лобулярной гепатизации легких, увеличение селезенки с отложением желтоватого вещества, аналогичного тому, что иногда встречается при сыпном тифе. Брыжеечные лимфатические узлы были набухшими, Пейеровы бляшки были изъязвленными. В подвздошной кишке можно было проследить течение изъязвления этих бляшек во все периоды заболевания. В 1-ом периоде Пейеровы бляшки были набухшими, неровными, грязно-серого цвета, местами с твердой на ощупь зернистостью. Во 2-ом периоде неровность бляшек была более отчетливой, появились многочисленные мелкие изъязвления слизистой оболочки в виде островков, будто выклеванные птицей, с обнажением мышечной оболочки. В 3-м периоде потеря слизистой ткани была более значительной и проявлялась уже в виде округлых изъязвлений с отслоенными и вздутыми краями, которые образовали над слизистой оболочкой выпуклость сероватого цвета. На дне этих изъязвлений можно было видеть совершенно обнаженную мышечную оболочку. Слизистая оболочка была бледной, анемичной и очень тонкой. Внешний вид кишечника схож был с таковым при холерном процессе. Очевидно, эти изъязвления представляют собой нечто среднее между тифозными и истинно холерными изъязвлениями (см. табл. IX, рис. 5 и 6). Явных следов тифозных отложений не обнаружено. В течение жизни эти явления также можно отнести как к тифозному, так и к холерному процессу, и поэтому мы вправе рассматривать это болезненное состояние как процесс холерного тифоида.

ТАБЛИЦА XI.

На таблице этой показан пятый вид смешанного холерного процесса, или катарально-холерного процесса слизистой оболочки кишечника.

Рис. 1. Хроническое катаральное состояние толстой кишки в период изъязвления. Вся слизистая оболочка набухшая и желеобразная, будто шляпки размокших грибов. Вокруг изъязвлений, которые еще поверхностны, наблюдается недавняя острая гиперемия, характерная для холерного процесса. Это соединение холерного процесса с катаральным состоянием кишечника более понятно на следующем рисунке.

Рис. 2. Вокруг набухшей Пейеровой бляшки подвздошной кишки наблюдается острая гиперемия в виде светло-красных линий.

Рис. 3. Набухание Пейеровой бляшки увеличилось почти в два раза вследствие соединения холерного процесса с катаральным состоянием слизистой оболочки кишечного канала.