Н. И. Пирогов. Патологическая анатомия заболеваний холерой. Часть 3

Продолжение серии публикаций перевода со старофранцузского одного из выдающихся трудов Н.И. Пирогова «Патологическая анатомия заболеваний холерой. Атлас» (1849).

ТАБЛИЦА V.

В таблице этой показан четвертый вид простого холерного процесса, который отличается быстротой своего развития, местом проявления и вызванной им степенью разрушения тканей.

Механизм его развития следующий:

Рис. 1. Первая степень. Образование бледно-красных кровоподтеков в виде выпуклых рассеянных островков на поверхности слизистой оболочки толстого кишечника, главным образом на поверхности слизистой оболочки нисходящей ободочной кишки, подвздошной части толстой кишки и прямой кишки.

Рис. 2. Степень эта стала теперь еще более заметной. Некоторые участки слизистой оболочки набухли от излившейся крови, тельца которой, собравшиеся в небольшие сгустки, явно изменены по форме и цвету (цвет их гематозина меняется, обретая разные оттенки от темно-красного до черного). Набухшие участки слизистой оболочки кишечника имеют синюшный, очень темный красный и почти черный окрас. Из-за лишения слизистой оболочки питания и жизни постепенно они переходят в следующее состояние:

Рис. 3. Вторая степень. Набухшие островки слизистой оболочки приняли вид желтовато-коричневыхочагов омертвения в форме длинных, очень плотно прикрепившихся грибковых наростов, которые в большей или меньшей степени покрывают толстую кишку. Если удалить этиочаги омертвения, то можно увидеть мышечную оболочку. Рядом с ними местами видно несколько темных экхимоз и пятен крови. В этих очагах омертвения с помощью микроскопа можно разглядеть отверстия маленьких Либеркюновых крипт (см. табл. VI, рис. 5), а также движение кровяных телец в аморфных, синюшных массах, смешанных с мелкими кристалликами и желчным пигментом (см. табл. XVI, рис. 10 и 11). Остальная поверхность слизистой обычно бледна и анемична. Позже, если пациент переживет алгидный период, очаги омертвения отделяются.

Рис. 4. Третья степень. После отделения очагов омертвения остаются порой большие, неправильной формы изъязвления слизистой оболочки, на дне которых видна мышечная оболочка, по-прежнему покрытая остаткамиочагов омертвения.

Нередко в одном и том же кишечнике можно обнаружить процесс заболевания на разных стадиях его развития. Очаги омертвения и изъязвления почти всегда располагаются в нижней части толстой кишки (в подвздошной части толстой кишки и в начале прямой кишки), тогда как островки кровоподтеков встречаются чаще всего в верхней ее части. Именно задние стенки слепой кишки и подвздошной части толстой кишки есть обычное место сильного излития крови. Процесс этот предлагался к моему исследованию в основном в случаях, когда у пациента была сильная диарея, за несколько дней до проявления алгидного периода.

Таблица V

ТАБЛИЦА V(А).

В таблице показана разновидность первого вида смешанного холерного процесса и переход к холерно-дизентерийному процессу. Отдельные фолликулы слизистой оболочки подвздошной кишки сильно воспалены, опухли, в скором времени перейдут в состояние изъязвления и окружены светло-красной ареолой, края которой в желтоватых пятнах и гнойниках. Стенки кишечника набухшие, и там видны следы дизентерийной экссудации. Кишка эта взята у пациента, умершего в алгидный период заболевания.

Рис. 2. Изменение слизистой оболочки слепой и подвздошной кишок, которое особенно часто встречается в тифоидном периоде холерно-дизентерийного процесса. Слизистая оболочка полностью гиперемирована, темно-пурпурного цвета; ворсинки набухшие, покрытые желто-зеленоватым налетом, толстые и плотно прилегающие. Они лишены эпителия, размягчены, а местами полностью омертвели. Этот слой (экссудация?) состоит из аморфной массы, детрита из разложенных телец и клеток эпителия, окрашенных желчью. Слой этот невозможно соскрести скальпелем, не удалив при этом ворсинки. Пейеровы бляшки набухшие, гиперемированы и окружены этим экссудатом, что придает внутренней поверхности кишечника совершенно особый вид.

Рис. 3. Толстая кишка и, в частности, подвздошная часть толстой кишки пациента, умершего от холеры на стадии перехода от алгидного периода к тифоидному. – На рисунке этом показана разновидность четвертого вида простого холерного процесса, который состоит в образовании кровоподтеков на слизистой оболочке (см. табл. V). Ее отличает сама форма кровоподтеков – сплошные, ровные, без границ и изгибов, как на рис. 2 табл. V. Цвет кровоподтеков, очевидно, обусловлен изменением состава излившейся крови.

ТАБЛИЦА VI.

В таблице отображены изменения слизистой оболочки кишечника в основном в последующие периоды заболевания. Кроме рис. 1, на всех остальных рисунках фрагменты органов увеличены в 5-8 раз, и их следует использовать для объяснения патологических изменений слизистой оболочки, которые уже были показаны в предыдущих таблицах.

Рис. 1. Фрагмент подвздошной кишки, пропитанный вязкой красновато-коричневого цвета жидкостью, что характерно для тифоидного периода (в начальной стадии) второго вида холерного процесса (см. табл. 1, рис. 3 и 4).

Пейеровы бляшки и отдельные фолликулы набухшие, окруженные гиперемированной темно-красного цвета ареолой и в скором времени перейдут в состояние изъязвления. Это есть вторичная, или последующая гиперемия фолликулов и бляшек.

Рис. 2. Холерное изъязвление Пейеровой бляшки. – Бляшка, набухшая в течение первого периода заболевания, в тифоидном периоде представляет собой углубление с высокими краями, покрытое рассеянными ворсинками, на дне которого не видно отложений материала. Сложно определить, обусловлено ли образование этой небольшой впадины потерей вещества.

Рис. 3. Набухание ворсинок тонкой кишки, пораженной холерным процессом (1-й вид). – Набухание возникает главным образом из-за того, что столбчатый эпителий, покрывающий ворсинки, в скором времени отделится, и эти же ворсинки пропитаны и как бы вымочены в холерной жидкости.

Рис. 4 и 6. Фрагменты толстой кишки, пораженные дифтерийным процессом.

Обширная экссудация в форме островков тонким слоем покрывает слизистую поверхность и в то же время является причиной местной гиперемии (рис. 4) или отека слизистой оболочки, как при дизентерийном процессе (рис. 6).

Рис. 5. Фрагмент толстой кишки, пораженный простым холерным процессом (4-й вид, показан на таблице 5 рис. 3). – Припухлость слизистой оболочки вследствие излившейся массы крови имеет форму холмика зеленовато-коричневого цвета. Этот участок слизистой лишен жизни и уже превратился в очаг омертвения, поверхность которого при рассмотрении под микроскопом кажется испещренной маленькими отверстиями. Это отверстия Либеркюновых крипт (см. рисунки фрагментов, рассмотренных под микроскопом, табл. XVI, рис. 2-4).

ТАБЛИЦА VII.

Здесь также показано изменение слизистой оболочки в тифоидный период холерного процесса.

Рис. 1. Толстая кишка, тифоидный период (2-я форма простого холерного процесса, см. табл. VI, рис. 1). – Кровоподтеки слизистой оболочки темного цвета окружают отдельные фолликулы и представляют собой следы предшествовавшей гиперемии. Видно большое количество мелких наружных изъязвлений, имеющих форму островков.

Рис. 2. Фрагмент подвздошной кишки, примерно в 15 раз увеличенный с помощью лупы. Изъязвления при холерно-дизентерийном процессе. – В изъязвленных местах слизистой оболочки, где уже проглядывается мышечная оболочка и невооруженным глазом видна неровная их форма, с помощью микроскопа можно увидеть припухлости в виде островков, представляющие собой небольшие кисты или округлые пузырьки, заполненные мутной, молочного цвета жидкостью. Эти кисты (отдельные фолликулы) иногда покрыты ворсинками, иногда лишены их и расположены на мышечной оболочке. С помощью иглы одна из них была вскрыта, и ее стенки опустились после вытекания жидкости, содержащейся в ней. Ворсинки набухшие и все еще покрыты слоем эпителия, который в скором времени отделится.

Рис. 3. Подвздошная кишка. – Тифоидный период 1-го вида холерного процесса, продолжавшийся несколько дней. В явно изъязвленных Пейеровых бляшках обнаруживаются только набухание, гиперемия ворсинок и очень маленькие ямки между ворсинками, без какой-либо потери слизистой оболочки. Брыжеечные лимфоузлы опухшие, как при заболевании тифом. В кишке содержится кровянистая жидкость.

Рис. 4. Фрагмент толстой кишки.

Тифоидный период 1-го вида холерного процесса. Известно, что такое же состояние слизистой оболочки встречается и при других заболеваниях кишечного канала. Поверхность слизистой оболочки толстой кишки немного анемична, покрыта небольшими полыми пятнами с темными краями. Все это есть одиночные крипты, вокруг которых осталась только коричневая ареола после гиперемии и набухания и которые лишены эпителия (см. табл. XVI, рис. 7).

Рис. 5. Фрагмент подвздошной кишки.

Тифоидный период, который, вероятно, тоже есть первый вид холерного процесса. Ворсинки набухшие, размягченные, местами отпадающие и покрытые темно-желтым слоем, состоящим из аморфной массы, отделившихся эпителиальных клеток, желчного пигмента и мелких кристалликов. (См. табл. XVI, рис. 10 и 11).

ТАБЛИЦА VIII.

На этой таблице изображен дизентерийно-холерный процесс (то есть второй смешанный вид), или холерный процесс, объединенный с третьим периодом дизентерийного процесса. На внутренней поверхности прямой и нисходящей ободочной кишок вблизи дизентерийных изъязвлений (с обнажением мышечной оболочки кишок) отмечаются недавняя гиперемия и недавно возникшие очень обширные кровоподтеки, кои характерны для холерного процесса. В то же время в тонком кишечнике обычно наблюдается 1-й или 2-й вид холерного процесса. У пациента, страдавшего хронической диареей и дизентерией, возникла холера, и он скончался в алгидный период заболевания.

Продолжение следует…

Перевод материалов статьи со старофранцузского: Елена Эрманн